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【医改动态】分级诊疗遇诸多难点 陷利益博弈局面
时间:2016-11-19

基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革,进行分级诊疗探索,以有效缓解“看病难”问题。然而本是解“痛”良方的分级诊疗,在推广中遭遇诸多难点和痛点。

 医联体各行其道

 建立各级医院间的联合体,是实现分级诊疗的捷径。然而,就像面对疑难杂症,再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样,由于没有统一的模式,各地医院在探索分级诊疗的同时,难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。

更为常见的“医联体”模式是,大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高,但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊,且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障,部分患者仍需到大医院就诊。

 充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而,目前北京的社区转诊模式推广进度不一。

实际上,还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟,很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”

 目前,陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式,使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。目前的医联体,更多的只是形式,全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。

 转诊“下转难”凸显利益僵局

 在减少亏损的巨大压力下,大型三甲医院不遗余力地吸引患者,形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整,实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令,缺少能平衡各方诉求的利益分享机制,分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。

导致这种现象的一个重要原因是,在目前差额拨款的制度框架下,公立医院虽姓“公”,但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言,在目前医事服务收费极不合理的情况下,医院的运营模式只能以量取胜,患者依然是医院收入的主要来源。

如果没有财政经费补偿,北京市属22家三甲医院全部亏损。由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准,所有医院都存在政策性亏损。与此同时,受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响,一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人,有的年亏损高达三四亿元。

2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元,除购买设备、建筑维修外,约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%,远无法维持医院收支平衡。

对基层医院而言,分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院,迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉,让病人留在当地就诊、手术、康复。

 就大医院本身而言,也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后,基层患者增多,而本院病人必然减少,收入下降,形成运营悖论。

 作为分级诊疗的另一组成部分,医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑,同样由于利益诉求,绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。

 基层医院没有“好医生”,患者自然不信任、不想去。患者少了,基层医务人员收入自然少,更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”,成为制约分级诊疗推行的瓶颈。

 就医模式图新

近期,中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。

 受访专家普遍表示,在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗,需要重构制度体系,有些方面需要彻底改革:卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制,发展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位,人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能否统筹构建具体、可操作的制度框架,以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动,是分级诊疗成功与否的关键。

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